姓  名

性  别

出生年月

所在学院

班  级

专  业

学 制

入学日期

家庭所在地

乘车区间

原办学生证证号

补办原因

                           本人签名：

登报申明情况（时间、报纸名称、所载版面）

学院审查意见

辅导员签名：

单位盖章            年   月      日

备注